企业安全生产标准化
自评报告
企业名称（盖章）
行 业 专 业
自评得分 自评等级
自评日期 年 月 日
是否在企业内部公示 □是 □否
是否申请定级 □是 □否
申请等级 □二级 □三级
基本情况 | ||||||||
企业名称 |
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生产经营场所地址 |
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类 型 |
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从业人员数 | （ ）人 | |||||||
企业大中小型划分 | £大型 £中型 £小型 | |||||||
安全管理机构 |
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法定代表人 |
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| 传 真 |
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联 系 人 |
| 电 话 |
| 传 真 |
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手 机 |
| 电子信箱 |
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企业安全生产标准化建设工作：□企业自主开展 □聘请技术服务机构提供安全生产标准化建设咨询、辅导，咨询、辅导机构名称： | ||||||||
本次自评前本企业（专业）曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 £小微企业 □无 | ||||||||
如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
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企业安全生产标准化工作组主要成员 |
| 姓 名 | 所在部门及职务/职称 | 电 话 | 备 注 | |||
组长 |
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成员 |
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自评总结 | ||||||||
自评总结包括以下5个方面内容。 1.企业概况（主要包括经营范围、主营业务、企业规模（含职工人数）、机构设置、在行业中所处地位、安全生产工作特点等）。
2.企业生产安全事故情况（本自评年度内，包括事故起数、伤亡人数、财产损失等 ）。
3. 企业安全生产标准化工作取得成效。
4. 自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况（需另附表）。
5. 企业主要负责人承诺书（申请定级的企业提交，应当符合定级办法第八条要求）。
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上级主管单位意见： 该企业符合（不符合）申请条件。
（主管单位盖章） 年 月 日 | ||||||||
区应急管理局意见（申请二级安全生产标准化定级需填）： 该企业符合（不符合）申请条件。
（应急管理部门盖章） 年 月 日 | ||||||||
自评报告填写说明
1.企业名称、类型按营业执照上登记的填写，从业人员数按照期末从业人员填写，没有期末从业人员数的，采用全年平均人员数代替。企业大中小型划分按照《统计上大中小微型企业划分办法》填写。
2.所属行业：主要包括化工（含石油化工）、医药、危险化学品、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等。
3.专业：按所属行业中的划分填写，如冶金行业中的炼钢、轧钢专业，有色行业中的电解铝、氧化铝专业，建材行业中的水泥专业等。
4.企业概况：主要包括经营范围、主营业务、企业规模（含职工人数）、机构设置、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。
5.企业生产安全事故情况：包括事故起数、伤亡人数、财产损失等。
6.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需另附表。
7.企业主要负责人承诺书内容应符合定级办法第八条要求。
8. 危险化学品企业需提供安全生产许可证复印件（加盖公章）及安全生产责任保险复印件（加盖公章）。